Biểu mẫu báo dịch nCoV

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP NGHI NHIỄM NCOV
TỈNH QUẢNG NINH

Anh/chị vui lòng điền thông tin vào bảng sau:

Ghi chú: (*) là thông tin cần điền

I. Thông tin về người báo cáo

Họ và tên

Địa chỉ

Tỉnh/ thành phố

Điện thoại (*)

II. Thông tin về trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm

Họ và tên (*)

Địa chỉ (*)

Tỉnh/ thành phố (*)

Điện thoại (*)

Email (nếu có)

Triệu chứng (*)

Sốt

Khó thở

Ngày xuất hiện (*)

(ngày xuất hiện triệu chứng đầu tiên)

III. Các thông tin liên quan khác (*)

Từ nước ngoài trở về 2 tuần gần đây:

Trung Quốc

Quốc gia khác

Đi từ nơi có ca bệnh dương tỉnh tại Việt Nam trong vòng 14 ngày trước khi khởi phát bệnh:

Có

Không

Tiếp xúc với người mắc bệnh hoặc nghi mắc bệnh tại Việt Nam trong vòng 14 ngày trước khi khởi phát bệnh

Có

Không

Mã bảo mật (*)