Tình trạng lạm dụng, trục lợi từ quỹ bảo hiểm y tế có xu hướng gia tăng, kể cả ở những phòng khám tư nhân. Trong quý 1 vừa qua, nổi bật trên cả nước, có cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tại tỉnh Cà Mau đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế lên tới hơn 140 tỷ đồng, bằng tổng số tiền thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) trung bình của cả một tỉnh.

Thông tin này được đưa ra tại hội nghị gặp gỡ báo chí quý 2/2016 của BHXH Việt Nam diễn ra chiều ngày 26/5

Số tiền một phòng khám tư nhân đề nghị thanh toán khám BHYT ngang gần bằng  số tiền của cả 1 tỉnh

Thông tin tại cuộc họp cho biết, trong 4 tháng đầu năm 2016, các cơ sở y tế tuyến huyện tiếp nhận 44 triệu lượt bệnh nhân đến khám theo thẻ BHYT. Trong khi đó, số lượng bệnh nhân có thẻ BHYT tới khám, chữa bệnh ở trạm y tế xã giảm mạnh.“Điều này phần nào phản ánh hiệu quả của việc thông tuyến huyện giúp cho việc chuyển viện dễ hơn, giúp người bệnh thuận tiện trong việc đăng ký khám. Tuy nhiên, hiện tượng người dân đi khám ở nhiều nơi trong 1 ngày/thời điểm đang khá phổ biến. Chúng tôi không loại trừ khả năng người bệnh trục lợi để lấy thuốc để bán ra ngoài” - ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cảnh báo.

Theo BHXH Việt Nam, có cơ sở khám bệnh tư nhân đề nghị thanh toán số tiền khám BHYT trong 4 tháng lên tới 140 tỉ đồng. Ngang với số tiền thanh toán BHYT của cả 1 tỉnh. Điển hình như, Phòng khám Phương Nam (tỉnh Cà Mau) có số người khám chữa bệnh BHYT tăng bất thường. Phòng khám này đã thực hiện hàng loạt hoạt động như thay đổi thái độ phục vụ, khuyến mãi tặng quà cho người bệnh, để thu hút một lượng lớn người bệnh, chủ yếu khám bằng BHYT tới khám.

“Chỉ trong tháng 1, phòng khám Phương Nam đã thực hiện trên 37.000 lượt khám bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi; trong đó có hơn 11.000 lượt trẻ đến khám bệnh từ 4-9 lần. Ngoài ra, nhiều người dân từ Kiên Giang, Bạc Liêu cũng lặn lội đến đây để khám bệnh. Để thu hút người bệnh đến khám, Phòng khám Đa khoa Phương Nam đã triển khai chiến dịch tặng quà khuyến mãi như đồ chơi, sữa, bột ngọt, hạt nêm... cho bệnh nhân” - ông Phạm Lương Sơn cho biết.

Theo thống kê của BHXH tỉnh Cà Mau, năm 2015, tổng số tiền chi cho khám chữa bệnh dụng bảo hiểm y tế trên toàn tỉnh Cà Mau là 519 tỷ đồng thì riêng số chi cho Phòng khám Phương Nam là 141 tỷ đồng. Đặc biệt, quý 1/2016, tổng chi và dự kiến chi BHYT của cả tỉnh Cà Mau là 194 tỷ đồng thì riêng chi cho Phòng khám Phương Nam chiếm 143 tỷ đồng.

Tuy nhiên, BHXH Việt Nam chưa thể khẳng định việc phòng khám Phương Nam có trục lợi BHYT hay không. Trước mắt, BHXH Việt Nam đang chỉ đạo các cơ quan chức năng rà soát lại việc khám chữa bệnh BHYT tại Phòng khám Đa khoa Phương Nam. “BHXH Việt Nam tạm thời chưa thanh toán BHYT cho phòng khám này trong 4 tháng đầu năm 2016. Nếu khẳng định có sự lạm dụng quỹ thì sẽ không thanh toán các trường hợp lạm dụng, thậm chí tiến tới chấm dứt hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với phòng khám này” - ông Phạm Lương Sơn cho biết.

Việc được khám chữa bệnh BHYT thông tuyến quận/huyện trên cả nước đã khiến cho bệnh nhân khám chữa bệnh tại tuyến quận/huyện gia tăng

Bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại tuyến quận, huyện tăng vọt
Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trong 4 tháng đầu năm nay, cả nước có hơn 71 triệu người tham gia BHYT, tăng 1,2% so với 2015, đạt 75% dân số. Sự gia tăng này hướng tới mục tiêu nâng mức bao phủ BHYT toàn dân lên hơn 78% đến cuối năm 2016.  BHXH Việt Nam cũng cho biết từ khi thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh BHYT được áp dụng từ đầu năm nay, tại các cơ sở y tế tuyến quận, huyện, có nơi bệnh nhân BHYT đến điều trị tăng vọt tới 44%.
Theo BHXH Việt Nam, hiện nay, dù có nhiều biểu hiện cho thấy nguy cơ trục lợi BHYT  từ việc thông tuyến xảy ra cao nhưng hiện nay BHXH Việt Nam vẫn chưa xử lý được. Bởi phần mềm liên thông giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh vẫn chưa được hoàn thiện. 
Tuy nhiên, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Minh Thảo khẳng định không vì hiện tượng bị lạm dụng, trục lợi mà khép lại chủ trương thông tuyến khám chữa bệnh BHYT. Nhằm khắc phục tình trạng trên, BHXH Việt Nam đang xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT, dự kiến có thể vận hành trước ngày 30/6 theo đúng chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ.  “Qua đó chúng tôi kỳ vọng hệ thống này sẽ giúp kiểm soát số lần khám chữa bệnh BHYT của người bệnh, giúp phát hiện những trường hợp khám nhiều lần trong thời gian không hợp lý hay các bệnh viện kê kỹ thuật, dịch vụ, chỉ định thuốc cho người bệnh trùng lặp hoặc không hợp lý...”- ông Sơn bày tỏ